Bienvenidxs, Clinical Problem Solvers, a nuestra primera publicación en “Fundamentos de Razonamiento Clínico”, donde profundizaremos en conceptos claves que determinan cómo razonamos casos.
En “Fundamentos de Razonamiento Clínico” brindaremos una introducción de los fundamentos que permiten mantener nuestro razonamiento enfocado en la resolución de problemas clínicos. ¡Esperamos que esto pueda servir como un
recurso práctico y accesible para cuando necesites recordar algo rápidamente o quieras preparar tu propio material para enseñar o discutir temas de razonamiento clínico!
En esta primera publicación, hablaremos de dos conceptos que nos ayudan a decidir si debemos tratar, hacer pruebas, o descartar un diagnóstico específico: Probabilidades pre y posprueba.
¡Vamos!
Objetivos
1. Definir probabilidad pre y posprueba
2. Demostrar la utilidad de la probabilidad pre y posprueba en el razonamiento diagnóstico
3. Practicar aplicar la probabilidad pre y posprueba en la toma de decisiones clínicas
¿Qué son las probabilidades preprueba y posprueba?
Entender cómo pruebas específicas alteran las probabilidades relativas de nuestras valoraciones diagnósticas es un aspecto importante en el razonamiento clínico. Para poder hacer eso, necesitamos un mapa mental de qué tan probable son diferentes enfermedades/condiciones y cómo esas probabilidades varían a medida que recolectamos y esquematizamos más datos.
Las probabilidades pre y posprueba proveen un marco que nos ayuda a decidir qué pruebas diagnósticas solicitar, cómo interpretar los resultados, y qué enfermedades priorizar en nuestro diferencial.
Practiquemos con un caso:
Te llaman para admitir a una paciente de 72 años con hipertensión, diabetes, y cirugía de remplazo de rodilla hace siete días que presenta dolor torácico pleurítico agudo y disnea.
Mientras caminas a la emergencia, estas haciendo mentalmente una lista de posibles diagnósticos. Tal vez incluso buscas tus esquemas de dolor torácico pleurítico y disnea.
Cada uno de los diagnósticos que estas considerando cae en un espectro de probabilidad, desde poco probable hasta muy probable, dependiendo de:
(1) Presentación clínica
(2) Factores de riesgo, y
(3) Prevalencia base de la enfermedad/condición en la población
Tu probabilidad preprueba es la probabilidad de cada posible diagnóstico de ser el correcto antes de que obtengas más datos diagnósticos.
Al examen físico, la paciente está afebril, taquicárdica y normotensa. Sus pulmones están limpios, y notas aumento de volumen en su extremidad inferior izquierda. Los exámenes iniciales muestran un conteo de glóbulos blancos en 8.2, un electrocardiograma con taquicardia sinusal sin depresión PR ni cambios en segmento ST, y Rayos X de tórax normales.
¿Estos resultados han cambiado en alguna medida tu forma de pensar sobre el caso? Si es así, ¿Cómo lo ha cambiado?
Este nuevo esquema de probabilidad diagnóstica es tu probabilidad posprueba, es decir la probabilidad de cada posible diagnóstico de ser el correcto luego de haber hecho las pruebas diagnósticas iniciales.
El razonamiento diagnóstico es un proceso iterativo que se repite después de cada ronda de exámenes. La probabilidad posprueba que tenías con tu primera ronda de data se volverá ahora la probabilidad preprueba para la siguiente ronda de exámenes.
¿Cómo las probabilidades preprueba guían las decisiones clínicas?
Cuando consideras la probabilidad de que una determinada enfermedad esté causando los síntomas de nuestra paciente, hay esencialmente 3 potenciales desenlaces para ese posible diagnóstico:
1. Pensamos que la probabilidad de esta enfermedad es tan BAJA, que descartamos por completo el diagnóstico de nuestro diferencial (Descartar)
2. Pensamos que la probabilidad de esta enfermedad es INTERMEDIA, por lo que necesitamos hacer exámenes para comprobar o descartar nuestra hipótesis. (Examinar)
3. Pensamos que la probabilidad de esta enfermedad es tan ALTA que la podemos tratar inmediatamente (Tratar)
Sin embargo, tengamos en cuenta que los puntos de corte exactos para “Descartar, Examinar, Tratar” (DET) cambian de acuerdo a otros factores más allá de la probabilidad, tales como la morbilidad de la enfermedad (ej. Es más probable que hagamos exámenes para evaluar un posible diagnóstico que no se nos puede pasar por alto incluso si nuestra probabilidad preprueba es muy baja), la morbilidad del tratamiento (ej. Requerimos una certeza diagnostica mayor para iniciar quimioterapia toxica para cáncer que para dar antibióticos en una posible infección), y las preferencias del paciente. Hay otros factores que no hemos incluido pero que también influencian estas decisiones. Déjanos saber qué más influencia tu punto de corte de certeza diagnostica ya sea en Twitter o vía email a spanishcps – at – Gmail.com ¡Nos encantaría escucharte!
Este esquema de DET correlaciona con probabilidades crecientes de la enfermedad, como puedes ver en el gráfico inferior, inspirado en Dr. Catherine Lucey’s Clinical Reasoning Series.
Aquí hay una representación de cómo nuestras probabilidades para algunas enfermedades han cambiado a medida que recolectamos más información.
¿Cómo puedo aplicar la probabilidad preprueba a mi toma de decisiones clínicas?
Ahora, nos quedamos con la pregunta de si la paciente tiene o no embolia pulmonar (EP).
Cuando EP está en nuestro diferencial, podemos usar la angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC) o el Dímero-D para ajustar la probabilidad. La utilidad de cada prueba diagnóstica es producto de las características de la prueba y del escenario clínico.
Cuando una APTC es positiva, nos permite hacer el diagnóstico de EP con un relativamente alto grado de certeza, y cuando es negativo nos permite descartarlo con casi igual de certeza.
Un Dímero-D puede alterar la probabilidad de una EP y la necesidad de más pruebas dependiendo de la probabilidad preprueba y los resultados.
En un paciente con probabilidad preprueba baja, un Dímero-D negativo disminuye significativamente la probabilidad de una EP, y lo descarta como diagnóstico de forma efectiva. Un dímero-D positivo en un paciente de bajo riesgo puede no influenciar nuestra probabilidad preprueba lo suficiente como para requerir una APTC. Con frecuencia, tratar el diagnostico alternativo y evaluar la respuesta a terapia es usado como herramienta diagnostica. Si nuestra paciente mejora, apoya la probabilidad de que no tenga una EP. Si no mejora, tenemos que reevaluar la posibilidad de una embolia pulmonar, y reconsiderar obtener una APTC.
La utilidad del Dímero-D en pacientes con riesgo intermedio es controversial. Un Dímero-D negativo por lo general excluye el diagnostico de EP en pacientes con riesgo intermedio. Sin embargo, algunos pacientes aún pueden requerir una APTC, incluyendo aquellos con reserva cardiopulmonar limitada (ej. En quienes una EP tendría alta morbilidad) o aquellos con puntajes altos de riesgo intermedio basado en sistemas de estratificación de riesgo, tales como el Score de Wells o el de Geneva. Un Dímero-D positivo en un paciente de riesgo intermedio generalmente indica la necesidad de una APTC. Sin embargo, si hay un único diagnóstico alternativo convincente de probabilidad similar a la EP, podemos usar la respuesta al tratamiento de este diagnóstico alternativo como herramienta diagnostica, como vimos anteriormente.
Cuando nuestra probabilidad preprueba es alta, un Dímero-D negativo no es suficiente para descartar EP, y necesitamos una APTC para hacer el diagnostico o excluirlo. Hay mucha ambigüedad en este tema, así que nos encantaría tu opinión sobre como estas pruebas diagnósticas influencian tu razonamiento clínico. ¡Puedes escribirnos por Twitter o por nuestro email spanishcps@gmail.com!
Esto nos lleva a un concepto clave de cómo la probabilidad preprueba guía nuestros exámenes diagnósticos:
- Mientras mayor sea la probabilidad preprueba para una enfermedad determinada, mejor tiene que ser la prueba usada para poder descartar el diagnóstico.
- El mismo principio aplica cuando tenemos una probabilidad preprueba baja.
En esa situación necesitamos una prueba que, cuando sea positiva, sea fuertemente sugestiva de un diagnostico especifico si queremos poder incrementar nuestra probabilidad preprueba de forma significativa.
Resolución del caso:
Para recapitular, tenemos una mujer adulta mayor con cirugía ortopédica reciente que presenta dolor torácico agudo de tipo pleurítico y falta de aire, con evidencia de un aumento de circunferencia en una de sus extremidades inferiores, taquicardia sinusal, y rayos X de tórax sin anormalidades.
Ya sea que usemos herramientas de decisión clínica o nuestro propio criterio, nuestra probabilidad preprueba para EP es relativamente alta. Por ello, nos salteamos el Dímero-D y directamente realizamos una APTC, que muestra una embolia pulmonar segmentaria. Inicias anticoagulación y la paciente se recupera.
En resumen:
¡Eso es todo, Clinical Problem Solvers! Para recapitular, hoy hemos revisado que:
- Las probabilidades pre y posprueba nos ayudan a cuantificar qué tan probable son los diferentes diagnósticos que tenemos antes y después de recolectar información.
- Nos ayudan a determinar si debemos descartar, examinar para, o tratar, diferentes enfermedades en nuestro diferencial.
- Podemos usar las probabilidades preprueba para decidir qué tan útil será una prueba para descartar o diagnosticar una enfermedad.
Pregunta adicional:
¿Qué herramientas podemos usar para determinar en qué grado influencian los
resultados positivos y negativos en las pruebas nuestra probabilidad preprueba?
¡Atentos al siguiente post del blog para tener la respuesta!
¿Más práctica?
Mira este tweetorial